STEMI mimics, ST elevation이 있지만 실제 STEMI는 아닌 것

12-lead ECG에서 ST elevation을 확인하게 된다면 STEMI를 의심해야하므로 주의깊게 심전도를 보아야 합니다. 
 
STEMI mimics란 심전도에서 ST elevation이 있지만, 실제 STEMI는 아닌 것으로 대표적으로 Early repolarization, Pericarditis, LBBB, LVH, Brugada syndrome 이 있습니다.  
 
오늘은 순서대로 STEMI mimics에 대해 위의 대표적인 5가지 경우에 대해 알아보도록 하겠습니다. 
 
 
1. Early repolarization
 
Early repolarization은 흉통을 호소하는 환자 ECG 중 약 1%에서 확인되며 J point elevation, ST elevation with end-QRS notch 또는 end-QRS slur로 확인할 수 있습니다. 그러나, 최근 논문 중 early repol이 있는 환자 중 추후 심장 문제가 생길 확률이 높다는 논문도 발표가 되었으나, 아직까지는 early repol은 benign하다는 의견이 우세합니다. 
 
Benign early repol은 젊은 건강한 남성 운동인에게서 많이 나타나며 early repol pattern이 나타나는 심전도 lead에 따라 3가지 type으로 나뉩니다. 
특징적인 J-point와 2개 이상의 leads에서 ST elevation이 확인되어 STEMI의 ST elevation과 착각하기 쉽습니다. 
그러나, early repol의 경우 대부분 ST segment가 concave up 모양을 띄고 있고, reciprocal change는 없는 경우가 많습니다. 
 
Early repol의 경우 흉통 등 증상이 없다면 반드시 추가적 work up은 시행하지 않습니다. 
 

Early repolarization. Concave up 모양의 ST elevation.

 

Concave STE vs. Convex STE

 
 
2. Pericarditis
 
Pericarditis는 pericardium에 inflammation이 생긴 것으로, sharp chest pain과 함께 심전도에서 multiple leads에서 ST elevation 및 aVR에서 slight ST depression을 확인할 수 있습니다. 
특징적으로는 앉아있을 때 흉통이 호전되고, 누웠을 때 흉통이 심해지며 fever를 동반하기도 합니다. 
Complication으로 cardiac tamponade, myodcarditis, constrictive pericarditis가 생길 수 있어 치료 (NSAIDs)가 필요합니다. 
 

 
위 심전도를 보면, multiple lead에서 ST elevation이 확인되며 aVR에서 slight ST depression을 볼 수 있습니다.  
 
ST elevation이 있어 STEMI와 구분하기 쉽지 않을 수 있으나, pericarditis의 심전도에서는 위에 설명했던 early repol과 비슷하게 concave up ST elevation이 특징적으로 관찰됩니다. 
 
 
3. LBBB (Left bundle branch block) 
 
LBBB는 심장 전기신호 전달 경로 중 하나인 좌각의 차단으로 나타나는 전도장애로, 전기 신호 전달이 지연되어 좌측 심실의 수축이 지연되게 됩니다. 
LBBB의 원인으로는 Aortic stenosis, Dilated cardiomyopathy, Acute MI, Extensive coronary artery disease 등 fatal한 질환으로 인해 생길 수 있기 때문에 LBBB가 발견된다면, 반드시 추가적 work up이 필요합니다. 
 
ECG에서 pecordial leads에 특징적인 모양의 wide QRS complex가 120ms이상 지속됩니다. 
경우에 따라 Left bundle branch의 partial block인 Left anterior fascicular block (LAFB) 또는 Left posterior fascicular block (LPFB)가 발견되기도 합니다. 
 
STEMI의 심전도와 비슷하게 ST elevation처럼 보이는 특징적인 심전도를 확인할 수 있고, 실제 LBBB 환자 중 Acute MI로 인해 LBBB가 나타나는 경우도 있어, LBBB환자에서 심근경색을 진단하는 Sgarbossa Criteria 를 확인해야합니다. 
 
Sgarbossa Criteria 에는 다음의 3가지가 있습니다. 
 
- ST elevation ≥ 1 mm in a lead with a positive QRS complex (concordance) - 5 points
- concordant ST depression ≥ 1mm in lead V1, V2, or V3 - 3 points
- ST elevation ≥ 5mm in a lead with a negative (discordant) QRS complex - 2 points 
 
≥3 points = 90% specificity of STEMI (sensitivity of 36%)
 
3점 이상인 경우 90%의 확률로 STEMI이다. 
 

LBBB ECG

 
LBBB pattern의 ECG를 확인한다면, Sgarbossa's criteria를 계산하여 3점 이상인 경우 STEMI에 준해 진료하여야 합니다. 
 
4. LVH (Left ventricular hypertrophy) 
 
LVH는 좌심실비대로, false-positive STEMI의 가장 대표적인 질환입니다. 
LVH가 있는 환자 심전도의 약 18%에서 STEMI 알람이 확인됩니다. 
 
LVH는 좌심실 비대로 심장 전기신호의 전압이 증가하여 R파가 커지게되며, 특히 V5, V6에서 높은 R파를 보입니다. 
ST-T change도 특징적인데, 일반적으로 'strain pattern'이라고 불리는 특징적 ST segment와 T파의 변화가 보입니다. 
 
LVH의 기준으로는, Sokolow-Lyon 기준으로, V1의 S파 + V5 또는 V6의 R파가 35mm 이상인 경우 진단할 수 있습니다. 
 
STEMI ECG와의 차이점은, LVH에서는 ST segment의 변화는 주로 strain pattern에 의한 것으로, 심근의 긴장으로 인해 발생하는 반면, STEMI에서의 ST segment의 변화는 ischemic change로 인해 변하는 것입니다. 
 
Serial한 ECG 및 cardiac marker f/u이 진단에 도움이 될 수 있겠습니다. 
 

LV strain pattern: ST depression and T wave inversion in lateral leads

 
 
5. Brugada 
 
Brugada증후군과 STEMI ECG는 ST elevation 모양이 비슷하게 보이는 경우가 있기 때문에 false STEMI로 오해하기도 합니다.
 
Brugada의 ECG 특징은 일반적으로 V1, V2, V3 lead에서 만곡형의 coved type (type I) 또는 말안장 모양의 saddleback type (type II, III) 이 확인됩니다.
 

 
Type I 에서는 V1-V3에서 2mm이상의 ST elevation과 함께 negative T가 특징적으로 관찰되어 STEMI와 혼동하기 쉬우나, STEMI 심전도에서는 ST elevation이 상대적으로 평평하고 넓게 펼쳐집니다. 
Brugada syndrome이 의심되는 심전도를 본다면 개인 및 가족력, 심장 관련 증상(ex. syncope, sudden cardiac death) 등을 종합적으로 평가하여 진단하여야 합니다. 
 
 
오늘은 대표적인 STEMI와 혼동하기 쉬운 STEMI mimics의 대표적 5가지에 대해 알아보았습니다. 
 
환자를 진료하다보면 STEMI로 오해하기 쉬운 심전도들을 보게 되는데, 이 때 ECG Buddy를 이용하면 STEMI 가능성 평가에 많은 도움을 받을 수 있습니다. 
 

 

 
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이미지 출처: wikipedia, https://litfl.com/left-ventricular-hypertrophy-lvh-ecg-library/